(Бес)платная медицина: что включено в ОМС и как вернуть деньги, если заставили обратиться в частную клинику

В России полис обязательного медицинского страхования (ОМС) дает возможность воспользоваться многими медицинскими услугами и при этом не доплачивать дополнительно ни копейки. Несмотря на это, иногда приходится обращаться в платные клиники. Городские медиа узнали у экспертов, что можно получить бесплатно и как получить компенсацию, если пришлось потратить деньги. 

Полис ОМС покрывает широкий спектр медицинской помощи:

1. Скорая медицинская помощь:

• выезд бригады, экстренные вмешательства, реанимационные мероприятия.

2. Первичная медико-санитарная помощь:

• прием у терапевта, педиатра, семейного врача;

• консультации узких специалистов (по направлению);

• профилактические осмотры, диспансеризация, вакцинация по национальному календарю прививок;

• наблюдение при хронических заболеваниях;

• лабораторные анализы и инструментальные исследования, если они назначены врачом.

3. Специализированная медицинская помощь:

• диагностика (рентген, МРТ, УЗИ, эндоскопия и др., если показаны);

• лечение в условиях стационара, включая операции, анестезию, лекарственную терапию;

• реабилитация (в объеме программы государственных гарантий).

4. Ведение беременности и роды.

5. Лечение бесплодия с помощью процедуры ЭКО.

6. Стоматология (кроме протезирования).

7. Высокотехнологичная помощь (ВМП):

• отдельные виды сложных операций и методов лечения (например, кардиохирургия, эндопротезирование), если включены в перечень и есть направление.

«Таким образом, полис обеспечивает доступ к большинству базовых и специализированных медицинских услуг, необходимых человеку на протяжении всей жизни. Перечень бесплатных услуг установлен законом. Клиника, участвующая в системе ОМС, обязана их предоставлять», — объяснила руководитель управления клиентского сервиса «Ингосстрах-М» Екатерина Березуева. 

Она подчеркнула в беседе с Городскими медиа, что эти услуги финансируются из средств ОМС и должны предоставляться пациенту без дополнительной оплаты при наличии медицинских показаний и по направлению лечащего врача.

Исключения составляют санитарно-авиационная эвакуация воздушными судами, случаи оказания медицинской помощи при туберкулезе, заболеваниях, предаваемых половым путем, ВИЧ-инфекциях, СПИДе, при психических расстройствах (в стационарных условиях), паллиативная помощь, а также некоторые виды высокотехнологичной медицинской помощи.

«Вся эта медицинская помощь также бесплатна для граждан, но оплачивается медицинской организацией не в рамках ОМС, а за счет средств регионального или федерального бюджета», — сказал председатель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС, заместитель генерального директора ООО «Капитал медицинское страхование» Антон Устюгов.

Также за счет бюджетных средств оплачивается зубное протезирование и лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях для отдельных категорий граждан, а также другое льготное обеспечение лекарствами и медицинскими изделиями.

Однако зачастую врач назначает исследования, например МРТ или УЗИ, и отправляет делать это в платной клинике. Но так как это включено в ОМС, придется доказать, что эти услуги не удалось получить бесплатно, сообщили в компании «Правокард». 

Что нужно сделать, чтобы обратиться за компенсацией:

1. Получить официальный отказ на предоставление бесплатных медицинских услуг по ОМС. 

2. Собрать все документы:

• официальный письменный отказ из госучреждения (или ответ на ваше заявление);

• договор с частной клиникой и документы, подтверждающие оплату (кассовый чек);

• медицинские документы, подтверждающие необходимость этой услуги: направление от врача, выписка из медкарты;

• копия полиса ОМС.

3. Обратиться в страховую организацию за возмещением стоимости. 

С собранным пакетом документов нужно обращаться в суд с иском к медицинской организации или к территориальному фонду ОМС о взыскании расходов на оплаченные медицинские услуги.

«Проблема получения компенсации за оказанные платные услуги из-за того, что было отказано в предоставлении бесплатных, связана с тем, что письменные отказы в предоставлении таких услуг в рамках ОМС госучреждения, как правило, не выдают, поэтому практически отсутствуют примеры получения компенсации, если пришлось обратиться в частную клинику», — объяснили эксперты.

При этом в настоящее время частично компенсировать стоимость платных услуг можно с помощью получения налогового вычета. В 2025 году его максимальный размер составляет 19 500 рублей. Вычет касается произведенных расходов на лечение, медикаменты и самостоятельное приобретение полиса ДМС.